Événementiel

Demande d'ordre de mission

Ce formulaire doit obligatoirement être complété, afin que le service concerné puisse saisir votre ordre de mission.

Civilité

Mme.

Autre

NOM(Nécessaire)

Nom

Attention, il s’agit du NOM figurant sur votre passeport ou document d’identité nationale. Merci de l'écrire en majuscule.

Prénom(Nécessaire)

Prénom

Prénom d'usage

Uniquement dans le cas ou votre prénom d’usage n’est pas celui présent sur votre passeport ou votre document d’identité nationale

Date de naissance(Nécessaire)

Nationalité(Nécessaire)

Je ne fais pas partie de la communauté de l'université de Poitiers(Nécessaire)

Oui

Non

N° Agent SIFAC (Si vous avez coché Oui)

Indiquez votre numéro d'agent SIFAC, si vous le connaissez

Établissement d'origine

Si vous ne faites pas partie des personnels de l’université de Poitiers, veuillez indiquer votre établissement et service/composante.

Pays de l'établissement d'origine

Invité par service / composante(Nécessaire)

Adresse électronique professionnel(Nécessaire)

Téléphone professionnel(Nécessaire)

Téléphone portable

Ce numéro sera transmis à l’agence de voyage. Il vous permettra de recevoir les informations concernant vos transports.

Sans titre

Première mission / changement des informations missionnaire

S’il s'agit de votre première mission, ou si les informations demandées dans le cadre ci-dessous ont changé depuis votre dernière mission, veuillez cocher la case

Lieu de naissance (Ville, département, pays)(Nécessaire)

Adresse résidence familiale :(Nécessaire)

N° rue Ville Département/Etat/Province ZIP / Code postal Pays

Adresse résidence administrative(Nécessaire)

Adresse postale Ville Département/Etat/Province ZIP / Code postal Pays

Type agent/missionnaire

Statut

(T) Etudiants

(DO) Doctorants

(AU) Autres

Je ne possède pas de n° de sécurité social

Si vous n’êtes pas Français et que vous ne possédez pas de numéro de INSSE (sécurité sociales), cochez cette case.

N° immatriculation sécurité soc :(Nécessaire)

N° de sécurité sociale

Coordonnées bancaires principales(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 32 MB.

Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire

Prise en charge des frais(Nécessaire)

Mission prise en charge en totalité sur les crédits de l'université de Poitiers

Mission sans frais pour l'université de Poitiers

Mission prise en charge partiellement par l'université de Poitiers

Prise en charge partielle par l'université de Poitiers(Nécessaire)

Voyage

Séjour

Forfait

Pays de la mission

MISSION

Motif de la mission(Nécessaire)

Précisez le motif de la mission et le nom de l’organisme, l’établissement ou l’université invitant ou accueillant.

Moyen de transport

Pour quelle raison utiliserez-vous votre véhicule personnel ?

Marque du véhicule(Nécessaire)

modèle(Nécessaire)

N'oubliez pas de joindre à votre demande l'attestation sur l'honneur véhicule personnel signée ici

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 32 MB.

Merci de télécharger l'attestation sur l'honneur véhicule personnel ici (Copier et coller le lien dans un navigateur) : https://iris.univ-poitiers.fr/front/publicLink/publicDownload.jsp?id=0d613b49-adf7-4d43-be6d-2c09be17eb5017588513-3051-4340-bd18-d562b0507541

Hébergement(Nécessaire)

Oui

Non

Veuillez indiquer les dates de votre séjour et si vous avez des préférences en matière d'hôtel (sous réserve de disponibilité dans les hôtels agréés dans le cadre de la politique de voyage de l'université de Poitiers)

Trajet aller

Lieu de départ(Nécessaire)

Lieu d'arrivée(Nécessaire)

Date de départ(Nécessaire)

Heure de départ(Nécessaire)

Date d'arrivée

Heure d'arrivée

Si vous devez faire une ou plusieurs escales lors du trajet aller, indiquez-les ici

Si vous devez combiner plusieurs moyens de transport pour votre voyage (ex : train + avion), indiquez-le ici, ainsi que les horaires exacts de votre départ (seules ces informations détaillées permettront de traiter votre demande de mission). Par exemple : Aller 1 : Poitiers - Bucarest : train Poitiers-Paris le 25/11/2024 à 12h19. Aller 2 : vol Paris CDG - Bucarest le 25/11/2024 à 16h20

Trajet retour